学院

导师

联系方式

外出事由

□校外科研 □校外实习£社会实践£出国/境

是否申请退宿

计划外出时间

计划返校时间

外出地点

外出单位名称

具体情况说明

（包括外出工作内容、目的地自然及社会环境描述、同行人员、活动路线及使用交通工具、安全等情况说明）

承诺人签字：

年 月 日

安全责任承诺

外出（校外科研、校外实习、社会实践、出国/境）期间，本人郑重承诺做到以下几点：

一、自觉遵守国家各项法律法规和所在单位的规章制度，做好个人人身及财产安全、交通安全，增强安全防范意识，在外出期间发生的一切安全事故由研究生本人自负。

二、外出前向导师、所在学院（部）、研究生院、党委研究生工作部提供详细准确的外出地址、联系电话，如有变动及时报告，以便联系，否则因此所延误的与本人有关的一切事宜，责任自负。

三、在外期间，主动与导师、所在学院（部）、研究生院、党委研究生工作部保持经常性联系，每周与导师、学院（部）最少联系两次，汇报在外安全情况；如遇困难及时向导师、学院（部）、研究生院、党委研究生工作部通报，以便及时获得帮助。

四、外出期间按照规定的实践教学进程安排计划，自觉参加毕业实践教学考核，并按时返校。

本承诺书一式四份，研究生、导师、学院（部）、研究生院、党委研究生工作部各一份。

承诺人签字：

年 月 日

导师或活动负责人意见

签字：

年 月 日

学院（部）

意见

培养工作主管意见：

负责人：

20 年 月 日

学生工作主管意见：

负责人：

20 年 月 日

研究生院

意见

培养工作主管意见：

负责人：

20 年 月 日

学生工作主管意见：

负责人：

20 年 月 日